1. melléklet a 14/2020.(XI. 13.) önkormányzati rendelethez

A kérelem benyújtható: 2020 . december 14. 12.00 óráig

K É R E L E M

Szociális tüzelőanyag támogatására

Kérelmező neve: ………………………………………………………………………..

Kérelmező lakóhelye: …………………………………………………………………..

1. Kérelmező tartózkodási helye: ………………………………………………………….

2. Kérelmező születési helye és ideje: …………………………………………………….

3. Kérelmező édesanyja neve: ……………………………………………………………..

4. Kérelmező és kérelmezővel egy háztartásban élő személyek adatai: *

Egy főre jutó jövedelem: ………………….. Ft/fő

Az alábbi szociális ellátásban részesülők: *

4. települési támogatás

5. aktív korúak ellátása

6. családomban 3 vagy annál több gyermeket nevelek

7. 65 éven felüli egyedül élő nyugdíjas vagytelepülési támogatás ó vagyok az alábbi indokok alapján: *

*(A megfelelő helyre tegyen X, vagy + jelet.)

a) családomban 3 vagy annál több gyermeket nevelek

b) 65 éven felüli egyedül élő nyugdíjas vagyok

Csokvaomány, 20…….. …………………………

…………………………………………

kérelmező

Csatolandó jövedelem igazolások:

munkaviszonyból származó jövedelem esetén munkáltatói igazolás,
nyugdíj- és nyugdíjszerű ellátás esetén, folyósítási szelvény és NYUFIG igazolás (zöld színű) vagy lakossági folyószámla kivonat,
álláskeresési ellátás folyósítási szelvénye és Munkaügyi Központ határozata, vagy lakossági folyószámla kivonat